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鄂州市医疗保障局扎实开展医保反欺诈专项治理工作

信息来源:鄂州政府网     发布日期:2019-08-12    【字体:

    按照省医疗保障局关于打击欺诈骗取医保基金专项治理行动要求,从3月份开始,我市通过开展召开动员会、集中宣传和自查自纠、现场检查、交叉检查等形式,在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动,截止7月31日,市医疗保障局共对101家定点医疗机构进行了检查,对6家违规医疗机构负责人进行了约谈;对其中70家进行了处理,追回违规金额311.04万元;对200家定点药店进行了检查,对其中6家定点药店进行了处理,暂停6家定点药店医保结算服务。

案例一
  某医院超范围执业、虚假检查、虚报住院天数医保违规案
  2019年4月15日,市医疗保障局组织的专项检查中发现,发现该院没有得到卫健委会批准,擅自开展康复科病人的收治;病人洪某因“盆腔炎”收住院治疗,在入院后的第1天及第7天分别开了肝胆脾双肾彩超及子宫附件彩超,查看病历中彩超结果发现两次的检查影像截图“一模一样”,该行为涉嫌虚假检查;病人刘某某、骆某某等2人已经有2到3天未在医院接受住院治疗,该院仍然发生了患者未在院期间的治疗费用,存在虚报住院天数的违法行为。针对以上违规行为,根据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关规定,市医疗保障局对该院给予暂停医保服务协议三个月及扣减违规金额4167.00元的处理。
  案例二
  某医院套餐式检查、重复收费、超标准收费医保违规案
  2019年5月10日,市医疗保障局现场检查中发现,该院疼痛康复科大部分患者在无临床症状的情况下,进行乙肝两对半、心肌酶谱等检查,存在套餐式检查现象;康复科9床患者蔡某某,2019年4月26日医嘱进行颅脑、颈部单次多层CT平扫,收费清单示第二部位未按规定减半收费,反而加收50%的费用,存在重复收费现象;外科患者陈某某,进行左侧髋关节置换术,收取会诊费2000元,物价收费标准为200元/次,多收1800元,涉嫌超标准收费违规行为。针对以上违规行为,根据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关规定,市医疗保障局对该院违规金额24099.40元进行扣减。
  案例三
  某医院不合理收费、不合理治疗、药品耗材进销存管理混乱违规案
  2019年5月11日,市医疗保障局组织的专项检查中发现该院外科患者乔某某,诊断为全身多处软组织损伤, CT多部位检查未按政策减半收取费用,存在不合理收费现象;内科患者秦某某,女,60岁,诊断为高血压,住院9天,无指征用药(泮托拉唑治疗9天),存在不合理治理现象;现场抽查200mg注射用血塞通(冻干)、40mg注射用泮托拉唑、20ml注射器和医用胶片购销存,发现注射器账面库存数与实物存在较大差异,胶片因放射科未做定期盘存、药械科未留库存而无法准确计算购销存,存在药品、耗材管理混乱现象。针对以上违规行为,根据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关规定,市医疗保障局对该院违规金额9266.14元进行扣减。
  案例四
  某药店摆放售卖生活用品违规案
  2019年4月19日,市医疗保障局组织专项检查中,查实该大药房违规摆放洗发水、电动剃须刀、吹风机、护理霜等生活用品,违反了《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的有关规定,针对以上违规行为,市医疗保障局给于该大药房暂停服务协议3个月的处理决定。

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